Dialyse (vormen)

Inleiding
De nieren zorgen voor het zuiveren van het bloed door in water oplosbare afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen. Andere afvalstoffen worden door de lever via de gal naar de darm afgevoerd. Als de werking van de nieren slechter wordt dan stapelen afvalstoffen zich in het lichaam op.


Dieet
Met een dieet kan ervoor worden gezorgd, dat het lichaam wel alle noodzakelijke voedingsstoffen binnen krijgt om goed te kunnen leven, maar het gebruik van voedingsmiddelen die daarvoor niet nodig zijn kan worden beperkt om problemen zo veel mogelijk uit te stellen en te voorkomen. Het gaat dan vooral om minder natrium, kalium en eiwit. Natrium is keukenzout en dat zit in zoute dingen, zoals bepaalde vleeswaren (ham, worst), kaas, zoute haring en koekjes, soep uit blikjes en pakjes. Kalium is een ander soort zout, dat vooral zit in fruit, vruchtensap, koffie en aardappels, maar ook in zogenaamd natriumarm dieetzout. Eiwit kan schadelijk zijn omdat het fosfaat bevat. Eiwit zit vooral in vlees, vis, melk en melkproducten.


Medicijnen
Als aanvulling op het dieet kunnen bepaalde medicijnen worden gebruikt. Natrium kan door gebruik van een diureticum (volgens de apotheek plaspil, zoals furosemide en bumetanide) beter worden uitgeplast. Resonium is een poeder, dat in de darm kalium kan binden, waardoor het niet in het bloed komt en niet door de nieren verwijderd hoeft te worden. Resonium kan in de darm klonteren en verstopping geven en moet daarom met een laxeermiddel worden gebruikt. Het fosfaat in de voeding kan in de darm blijven door fosfaatbindende medicijnen, zoals calciumcarbonaat (CalciChew), sevelameer (Renvela) en lanthaancarbonaat (Fosrenol), in te nemen bij de maaltijden.

Als de werking van de nieren verder achteruit gaat en het dieet en de medicijnen onvoldoende werken, dan zal het bloed kunstmatig gezuiverd moeten worden met dialyse of zal een niertransplantatie moeten worden gedaan. Dialyse haalt afvalstoffen uit het bloed met hulp van een spoelvloeistof. Dat kan via de buikholte met peritoneaaldialyse of via het bloed met haemodialyse.


Peritoneaaldialyse
Voor buikdialyse ofwel peritoneaaldialyse (PD) moet de chirurg eerst onder narcose een plastic slangetje door de huid en de buikwand in de buikholte brengen, dit is de catheter. Dit slangetje zit in de buikholte tussen de darmen en komt door de huid naar buiten en moet blijven zitten. Spoelvloeistof (dialysaat) moet via dit slangetje uit een plastic zak in de buikholte worden gebracht. Het gaat meestal om 2 liter. Via het buikvlies neemt deze vloeistof langzaam afvalstoffen over uit het bloed. Na een verblijftijd van ongeveer 6 uur moet deze vloeistof worden ververst, dat heet een wissel. De vloeistof met afvalstoffen gaat via het slangetje in een plastic zak en uit een andere plastic zak komt weer schone vloeistof in de buikholte. Het wisselen kan met de hand worden gedaan en dat moet dan meestal 4 keer per dag gebeuren. Deze behandeling heet CAPD, dat is Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse, wat betekent dat altijd (Continu), terwijl de patient tussen de wissels kan rondwandelen (Ambulante), via het buikvlies (Peritoneum) de behandeling (Dialyse) doorgaat.


CCPD
Als het buikvlies langzaam doorlaatbaar is, dan heeft het weinig nut om al snel de vloeistof te verwisselen, omdat daar dan nog te weinig afvalstoffen in zitten om te worden verwijderd. Als het buikvlies goed doorlaatbaar is dan gaan de afvalstoffen snel uit het bloed naar de spoelvloeistof en kan deze ook eerder worden ververst. Bij een snel buikvlies is het mogelijk om de wisselingen van de vloeistof met een machine automatisch ’s nachts te doen. Dit heet CCPD, Continue Cyclische Peritoneaal Dialyse. Deze machine wordt ’s avonds voorzien van de nodige plastic zakken met spoelvloeistof, wordt op de catheter aangesloten en wordt pas de volgende ochtend weer afgekoppeld. De machine kan voor het loskoppelen de buik nog een keer vullen met spoelvloeistof, dit heet de last bag (laatste zak). Als de slang ’s nachts tijdens het slapen afknikt, dan zal de machine gaan piepen en wordt u wakker, zodat het probleem verholpen kan worden.


PDvloeistof
De spoelvloeistof bevat suiker (glucose) en dit trekt extra water door het buikvlies. Het is daardoor mogelijk om meer vocht te laten uitlopen dan er is ingelopen, het verschil heet ultrafiltratie. Dat is de manier om toch vocht kwijt te raken, ook als u niet meer plast. Er zijn verschillende sterktes beschikbaar, de gele zak is het lichtste, de groene zit er tussenin en de rode heeft het meeste suiker en kan dus ook meer vocht onttrekken. Een nadeel van glucose is, dat het uit de buikholte door het buikvlies naar de bloedbaan gaat, vooral als de rode zakken worden gebruikt. Het is dus aan te raden om te proberen uit te komen met de lichtste zakken door het beperken van het drinken. Er is ook nog een spoelvloeistof met icodextrin, de paarse zak. Dit bevat lange ketens van aan elkaar gekoppelde suikerdeeltjes. Deze lange ketens gaan niet snel door het buikvlies en blijven dus lang in de buikholte en kunnen daardoor langer vocht blijven onttrekken. Daarom wordt de paarse zak meestal gebruikt voor de periode met de langste verblijftijd, bij CAPD is dat de nacht. Bij CCPD kan de icodextrin vloeistof door de machine als last bag worden gegeven vlak voor het loskoppelen en vaak kan dit dan de hele dag blijven zitten en pas bij weer aankoppelen van de machine ’s avonds loopt deze vloeistof dan weer uit.


Een groot voordeel van buikdialyse is, dat het altijd continu 7 dagen per week 24 uur werkt, zodat er geen plotselinge wisselingen zijn in de afvalstoffen en het vocht in het lichaam. Verder hoeft u niet zo vaak naar het ziekenhuis, als het goed gaat slechts ongeveer 1x per 6 weken controle op het spreekuur. Een voordeel, maar sommige mensen misschien juist een nadeel, is dat u deze behandeling zelf moet doen thuis. Een ander nadeel is de kans op een infectie, doordat een bacterie door het slangetje in de buikholte komt. De vloeistof wordt dan troebel door ontstekingscellen. Als u dat bemerkt, moet u naar het ziekenhuis voor onderzoek. Meestal hoeft u niet te worden opgenomen, behalve bij ernstige verschijnselen. Er kan ook een bacterie langs het slangetje door de zogenaamde exit site, dat is de huidpoort, naar binnen gaan. Ook dan moet u naar het ziekenhuis voor onderzoek en krijgt u een antibiotische behandeling. Bij hardnekkige infecties moet soms de catheter worden verwijderd om genezing mogelijk te maken. In dat geval moet tijdelijk of soms blijvend worden overgestapt op haemodialyse.


Haemodialyse
Bij haemodialyse wordt het bloed buiten het lichaam schoongespoeld in een filter, de kunstnier. Het bloed loopt in de kunstnier door kleine buisjes, waar spoelvloeistof omheen spoelt. Dit wordt gedaan met een dialysemachine. Het bloed kan uit het lichaam worden gehaald en weer schoon teruggeven worden via een slangetje of een shunt.






Shunt
Als de nierfunctie langzaam achteruit gaat kan eerst met een echo worden gekeken of de bloedvaten in de arm geschikt zijn om een shunt te plaatsen. De vaatchirurg maakt dan een verbinding tussen een slagader en een ader, als dat mogelijk lijkt bij de pols en als de vaten daar te klein zijn in de elleboog. Het beste kan daarvoor bij rechtshandige mensen de linker arm worden gebruikt. De rechter arm blijft dan tijdens de dialyse vrij om te gebruiken. Bij linkshandigen wordt doorgaans gekozen voor een shunt in de rechter arm. Door de hoge druk van de slagader zal de ader in de loop van een of twee maanden opzwellen en daardoor bruikbaar worden om aan te prikken. Als de ader onvoldoende opzwelt, dan zal doorgaans een Duplex worden gedaan om te zien of er een vernauwing bestaat. Daarna zal een plan gemaakt worden om de shunt te verbeteren of moet op een andere plaats een nieuwe shunt worden aangelegd. Het is geen uitzondering dat het niet in een keer lukt om een goede shunt te krijgen. Ook na een tweede operatie zal een of twee maande gewacht moeten worden of de shunt zich dan wel goed ontwikkelt. Daarom moet ruim op tijd begonnen worden met de aanleg van een shunt, zo mogelijk al een half jaar voordat verwacht wordt dat met de dialyse zal moeten worden begonnen. Het is beter om iets te vroeg een shunt te hebben dan om acuut met een catheter te moeten starten met dialyse.

Omdat er veel bloed moet worden gezuiverd, zijn de dialysenaalden wat dikker dan de naalden die gebruikt worden om alleen maar bloed te prikken op het priklab. Als de eigen bloedvaten niet geschikt zijn voor een shunt, dan kan een kunststof bloedvat worden gebruikt. Een nadeel daarvan is de grotere kans op een infectie, die dan weer lastiger is te bestrijden. Vaak zal daarvoor dan een operatie nodig zijn om het geïnfecteerde stukje kunststof te verwijderen en een nieuw stukje ertussen te plaatsen in gezond weefsel.

Een shunt kan in de loop van de tijd een vernauwing ontwikkelen, waardoor de kans op stolling toeneemt. Bij verdenking op een vernauwing wordt een Duplex aangevraagd. Daarna kan een Dotterbehandeling worden afgesproken, waarbij met een ballonnetje het nauwe stuk wordt opgerekt.


Acute toegang tot de bloedbaan
Als onverwacht plotseling met dialyse begonnen moet worden of bij shuntproblemen zal een slangetje in een groter bloedvat moeten worden ingebracht. Dat kan in acute situaties in een ader in de lies, doorgaans op de dialyseafdeling door de nefroloog. Er kan dan direct gestart worden met dialyse, maar u mag hiermee niet lopen om de kans op infectie en bloedingen zo klein mogelijk te maken, dus u wordt daarvoor in het ziekenhuis opgenomen. De chirurg kan in de hals een slangetje in een ader plaatsen, dat via een tunneltje onder de huid naar de borstkas loopt en daar naar buiten komt. Dit wordt nog steeds een Tesio genoemd, naar een soort slangetje dat vroeger daarvoor werd gebruikt. De kans dat een bacterie van de huid langs het slangetje bij het bloed kan komen is dankzij de tunnel veel kleiner en u kunt daarom met een getunnelde dialysecatheter wel naar huis. Nadelen van dialyse via een catheter, ook wel lijn genoemd, zijn de grotere kans op infecties, op stolling van de catheter of het bloedvat, op bloedingen en op het later ontstaan van vernauwingen van het bloedvat door inwendige beschadiging.


Dialyseschema
De haemodialyse duurt standaard 4 uur, maar dat kan per patient verschillen. In die 4 uur moeten de afvalstoffen en het vocht worden verwijderd, die zich in de voorafgaande dagen hebben opgestapeld in het lichaam. De snelle daling van de afvalstoffen kan een katergevoel geven. Als in korte tijd veel vocht moet worden verwijderd, dan kan de bloeddruk dalen. In de hele wereld wordt nog vaak dialyse 3x per week 4 uur gedaan, op de ochtend of de middag en op maandag, woensdag en vrijdag of op dinsdag, donderdag en zaterdag, zodat de dialyse afdeling zondag dicht is. De afvalstoffen stijgen echter elke dag en door de dialyse wegens het weekend een dag uit te stellen stijgen de afvalstoffen dan verder door, waardoor de kans op hartritmestoornissen en op kortademigheid door ophoping van vocht in de longen toeneemt. In het Deventer Ziekenhuis bestaat sinds 2009 de mogelijkheid om de dialyse om de dag te doen, waardoor de afvalstoffen en het vocht niet elke week door het uitstellen van de dialyse verder oplopen. Bij deze om de dag dialyse wordt de behandeling gegeven op maandag, woensdag, vrijdag, zondag, dinsdag, donderdag, zaterdag en zo verder. Het komt neer op 7 dialyses per 2 weken in plaats van 6, dus het is iets meer werk om een stabielere behandeling te geven die beter is voor de gezondheid. Voor sommige mensen is het een nadeel, dat ze het ene weekend op de zaterdag en het volgende op de zondag een dialysebehandeling krijgen. Veruit de meeste mensen voelen zich echter beter met de om de dag dialyse dan met 3x per week, waarbij tussen de dialyses 2, 2 en 3 dagen zit.


Nachtelijke Centrum Dialyse
Nog betere dialyse kan worden bereikt met om-de-nachtdialyse, dit is Nachtelijke Centrum Dialyse (NCD). Deze behandeling gebeurt op de gewone dialysezaal, terwijl u in een bed slaapt. De volgende ochtend gaat u naar huis met schoongespoeld bloed. Omdat er meer tijd is kan de behandeling langzamer worden gedaan, zodat deze beter wordt verdragen. Het is wel belangrijk dat u kunt slapen in het ziekenhuis. Als dat niet lukt en u na elke dialyse uitgeput thuis komt en overdag in bed moet kruipen om bij te slapen dan is deze behandeling niet zo geschikt voor u.


Thuishaemodialyse
Als de dialyses stabiel verlopen is het ook mogelijk om dit thuis te doen. U volgt eerst een trainingsprogramma om zelf de dialysemachine te kunnen bedienen. Daarna wordt bij u thuis de apparatuur geïnstalleerd, bestaande uit een apparaat om leidingwater te zuiveren en geschikt te maken voor dialyse en een dialysemachine. Uw partner kan worden opgeleid om u te helpen of een Verpleegkundig Dialyse Assistent kan bij u thuis komen helpen. Een mogelijk nadeel zou kunnen zijn, dat de kwaliteit van het dialysewater thuis met een klein zuiveringsapparaat met een enkel filter mogelijk wat minder goed is dan in het ziekenhuis, waar een enorme installatie met drie achtereenvolgende filters het water zuivert.